با توجه به رشد علم در کشور ما در سالهای اخیر، تولید مقالات علمی به سرعت در بین دانشجویان و اساتید رواج یافته است. جدای از کمیت مقالات منتشر شده، کیفیت مقالات نتوانسته است به اندازه کمیت آن پیشرفت داشته باشد. یکی از معیارهایی که به شدت در کیفیت مطالعات تاثیر گذار است انواع خطاهای پژوهشی در مطالعات پژوهشی میباشد.خطا در مطالعات به دو نوع خطای تصادفی و سیستماتیک تقسیم بندی میگردد. تورش انتخاب یکی از انواع خطای سیستماتیک مربوط به انواع تورش در مطالعات میباشد که به میزان و تعیین حجم نمونه بستگی ندارد. هدف از این مقاله معرفی انواع تورش انتخاب در مطالعات علوم پزشکی میباشد.

این تورش در مرحله انتخاب افراد مورد پژوهش به وجود می آید. تورش انتخاب زمانی رخ میدهد که نمونه انتخاب شده (گروه بیمار و سالم و یا مواجهه داشته و نداشته) براي مطالعه، نمونه معرفی از جمعیت مرجع نباشد.

این تورش در مطالعات تحلیلی منجر به عدم تعیین صحیح ارتباط بین عامل مواجهه و پیامد میشود. علاوه بر این ممکن است که همبستگی بین مواجهه و پیامد بیشتر دیده شود یا در نظر گرفته نشود.

این تورش درمطالعات توصیفی باعث برآورد جهت دار غیر واقعی از متغیر مورد سنجش میگردد. تورش انتخاب گاهی ممکن است در انتخاب افرادی ایجاد شود که نماینده مناسبی برای گروه هدف مطالعه نیستند. در واقع امکان دارد که ما افرادی را در گروه های مطالعه خود در نظر بگیریم که قابلیت مقایسه با یکدیگر را نداشته باشند. در واقع گروه های انتخابی باید در تمامی موارد بجز در داشتن مواجهه با بیماری با یکدیگر همسان (Match) باشند. در صورت بروز تورش انتخاب ممکن است نتایج، تعمیم پذیری و همچنین اعتبار خارجی مطالعه در تجزیه و تحلیل آماری تحت تاثیر قرار گیرد.

مثال : نتایج دومطالعه کوهورت و مورد-شاهدی نشان داده که انجام حرکات ورزش و فعالیت های فیزیکی پس از بروز سکته قلبی میتواند از بروز مجدد سکته جلوگیری کند. اما در یک مطالعه کارآزمایی بالینی این نتایج به دست نیامده چونکه گروه های مطالعه به درستی انتخاب شده اند. (کسانی که دچار سکته قلبی میشوند اکثرا پس از سکته سبک زندگی خود را تغییر میدهند که در دو مطالعه اول این تغییر در نظر گرفته نشده است). اکثر مطالعاتی که دچار تورش انتخاب میشوند مطالعات مورد-شاهدی هستند که در انتخاب گروه کنترل باید دقت زیادی نمود. کمترین مطالعاتی هم که دچار تورش انتخاب میشوند مطالعات کارآزمایی بالینی تصادفی شده هستند.Selection Bias هستند (اصطلاحا گفته می‌شود در مطالعه مورد-شاهدی گفته می‌شود که هنرمندانه‌ترین کار انتخاب گروه کنترل است). در مقابل مطالعات کارآزمایی بالینی تصادفی شده (RCT) کمترین احتمال Selection Bias را دارند (به خاطر اثر تصادفی سازی Randomization).

انواع مطالعات در علوم پزشکی باید از صحت (Accuracy) (منظور از صحت برآورد پارامترهای مطالعه با حداقل خطا میباشد) برخوردار باشند. همچنین مطالعات باید از اعتبار و دقت برخوردار باشند. حداقل خطای سیستماتیک را اعتبار (Valid) و حداقل خطای تصادفی را دقت (Precise) گویند، که تمامی این موارد مربوط به روایی و پایایی در مطالعات پژوهشی است.

با توجه به اینکه تورش انتخاب معمولا در ضمن نمونه گیری هر تحقیق اتفاق میافتد در این بخش به بررسی انواع تورشهای انتخاب میپردازیم.

تورش محبوبیت – Popularity Bias

تورش محبوبیت یکی از انواع تورش انتخاب میباشد. این تورش به علت این است که امکان دارد تبلیغات بیماران را در استفاده از یک روش خاص درمانی (عمل زیبایی بینی، لیپوساکشن، مصرف دارو، اتوپسی یا جراحی) بیشتر تشویق نماید.

مثال: خانمها به علت تبلیغات گسترده عملهای زیبایی یک مرکز، برای عمل زیبایی بیشتر از مراکز دیگر به این مرکز مراجعه میکنند. اگر محقق در نمونه گیری به این مساله توجه نکرده و از چنین مطبی نمونه گیری کند، نمونه به دست آمده نمایانگر جامعه نمیباشد و این مطالعه دچار تورش محبوبیت شده است.

برای از بین بردن این نوع از تورش انتخاب، باید از پنهان سازی تخصیص تصادفی استفاده نماییم.

تورش متمایل به مرکز – Centripetal Bias

تورش متمایل به مرکز یکی از انواع تورش ها در مطالعات علوم پزشکی میباشد. این تورش به علت مراجعه افرادی با بیماری یا مواجهه معین به یک کلینیک، مطب یا پزشک معالج بعلت شهرت خوب آن در درمان بیماران حاد صورت میپذیرد. نمونه جمع آوری شده بدین شکل نمایانگر جامعه نمیباشد.

مثال: در مطالعات تشخیصی اگر یک مرکز خاص موارد حاد بیشتری داشته باشد. این ممکن است بر نتایج مطالعه تشخیصی تاثیر بگذارد. به این خاطر که بیماران با شرایط حادتر به آن مرکز مراجعه میکنند. علاوه بر این ممکن است که عوامل اقتصادی باعث تورش متمایل به مرکز شود. بعنوان مثال بیماران با شرایط مالی بهتر ممکن است به یک مطب خاص مراجعه نمایند که افراد فقیر امکان دسترسی به آن را نداشته باشند.

برای جلوگیری از این تورش باید از تکنیک های نمونه گیری استفاده شود که هدف آن بررسی تفاوتهای شناخته و ناشناخته در توزیع عوامل موثر بر شرایط و موقعیت مورد نظر میباشد.

تورش حذفی یا سایش – Exclusion or Attrition Bias

تورش حذفی یا سایشی یکی از انواع تورش انتخاب در مطالعات پزشکی میباشد که به علت ترک و یا خروج شرکت‌کنندگان از مطالعه رخ میدهد. این تورش اکثر اوقات تا حدودی در مطالعات رخ میدهد. نرخ تورش حذفی یا سایشی ممکن است بسته به نوع گروه درمعرض متفاوت باشد و امکان دارد نیز گاهی به علت اثر بخشی درمانی نامطلوب با عوارض جانبی محتمل درمان رخ دهد.

وقتی که شرکت کنندگان نیز در ادامه مداخله درمانی تصمیم به ترک مطالعه میگیرند از زمان ترک دیگراطلاعات بیمار در مطالعه وجود ندارد. این تورش ممکن است باعث ایجاد تفاوت در نتایج مطالعه شود. اشکال مختلف این تورش عبارتند از واجد شرایط نبودن (Ineligibility)، نقض پروتکل (violation Protocol)، از دست رفتن موارد پیگیري ( Loss to up-follow) و پیامد قبل از موقع (outcome Early) ایجاد شود.

در برخی موارد کسانی که مطالعه را ترک میکنند ممکن است که افراد متفاوتی نسبت به بقیه افراد گروه باشند. بعنوان مثال در یک مطالعه مداخله ای در مورد رژیم غذایی افراد افسرده، ممکن است افرادی که مبتلا به افسردگی شدید هستند به سختی وارد مطالعه شوند و نیز نرخ خروج آنها نیز از مطالعه بیشتر است.

مثال: در بررسی عوامل روانی-اجتماعی موثر بر بیماران قلبی نشان داده شد کسانی که مطالعه را به طور کامل به پایان رسانده اند از نظر ویژگی های بالینی و روانی-اجتماعی با کسانی که قبل از پایان مطالعه تصمیم به ترک مطالعه کرده اند متفاوت بوده اند. در مثالی دیگر در یک کارآزمایی بالینی تصادفی شده که به بررسی کیفیت زندگی در میان بیماران مبتلا به سرطان کلیه با روش درمانی تهاجمی انجام شد بعلت مسمومیت، پیشرفت بیماری و مرگ و میر میزان فرسایش زیادی داشت (64% در گروه کنترل و 70% در گروه مداخله). تجزیه و تحلیل اماری افراد باقی مانده دراین مطالعه هیچ گونه تفاوتی را در کیفیت زندگی این دو گروه نشان نداد. تاثیر تورش حذف با اینحال نشان میدهد که حتی با فرسایش بالا در دو گروه تخمین مغرضانه ای رخ داده است.

برای پیشگیری از این نوع تورش باید ارتباط خوبی بین اجرا کنندگان و شرکت کنندگان مطالعه برقرار باشد و پیگیری کاملی از طرف محققین صورت گیرد. با این حال برای بسیاری از مطالعات پیگیری کامل بعید است. در چنین مواردی دلایل فرسایش و صرف نظر کردن باید با دقت بررسی شود. علاوه براین میتوان ازروشهای خاصی در تجزیه و تحلیل برای کاهش تاثیر سوگیری حذفی استفاده کرد.

علاقه شرکت کنندگان برای ماندن در مطالعه ممکن است به خاطر اتفاقاتی احتمالی در طول مطالعه تغییر کند. بنابراین مهم است که همه بیماران در گروه هایی که به آن اختصاص یافته اند تجزیه و تحلیل شوند(حتی آنهایی که نتوانسته اند دارو خود را مصرف کنند یا به طور تصادفی یا عمدی درمان اشتباهی را دریافت کرده اند.

روشهای مختلفی برای مقابله با داده های از دست رفته وجود دارد. این روشها عبارتند از جایگذاری آخرین مشاهده(یا مقدار پایه) منتقل شده، مدل های آمیخته، شبیه سازی و جایگذاری مقادیر گمشده و تحلیل حساسیت با استفاده از سناریوی بدترین حالت(با این فرض که کسانی که اطلاعاتی از آنها در دسترس نیست همگی بدتر شده اند) و سناریوی بهترین حالت (با فرض اینکه همه بهتر شده اند). تحلیل اطلاعات شرکت کنندگانی که تا انتها در مطالعه بای مانده اند تحلیل کامل موارد نامیده میشود.

قانون سرانگشتی بیان میکند که کمتر از 5% فرسایش منجر به تورش کمی میشود در حالی که تورش حذف بالاتر از 20% منجر به تهدید جدی برای اعتبار مطالعه است. حتی نسبت کوچکی از فرسایش و حذف در پیگیری بیماران میتواند منجر به تورش معناداری شود.

یک روش برای تعیین اینکه آیا فرسایش و حذف به طور جدی میتوانند بر مطالعه تاثیر گذارد استفاده از سناریو بدترین حالت برای پیامدها میباشد. پس از این بررسی میتوانید ببینید که آیا نتایج آماری تغییر میکند یا خیر. اگر با استفاده از این سناریو تفاوتی در نتایج مطالعه حاصل نشد بنابراین حذف و فرسایش تهدیدی برای اعتبار مطالعه نیست.

در این نوع تورش دلیل حذف و فرسایش موارد نیز باید مشخص شود. دلایلی که شرکت کنندگان از مطالعه خارج میشوند نیز باید با دقت بررسی شود. اگر افراد به دلایلی غیر مرتبط با قرار گرفتن در مواجهه یا گروه درمان مطالعه را ترک کنند این فرسایش ممکن است که تاثیر بسیار کمی و یا هیچ تاثیری بر نتایج مطالعه نداشته باشد.

تورش فقدان موارد پیگیري – Loss to Follow up bias

این نوع تورش یکی از انواع تورش فرسایشی یا حذفی میباشد که کاربرد زیادی دارد. این نوع تورش در مطالعات کوهورت مشاهده میشود. از دست رفتن موارد در حین فالوآپ در مطالعه کوهورت غیر قابل اجتناب میباشند. تورش فقدان زمانی اتفاق می افتد که مواردی که فالوآپ میکنیم بطور دائم از دست بروند. در این نوع تورش به علت کاهش حجم نمونه توان مطالعه کاهش میابد.

مثال: در مطالعه ای کوهورت افراد سیگاری تا رخداد سرطان ریه فالوآپ میشوند. فقدان فالوآپ زمانی اتفاق می افتد که سیگاری هایی که سرطان ریه دارند احتمال بیشتری دارد که در روند مطالعه دچار فقدان فالوآپ گردند (بعنوان مثال احتمال اینکه آها به خاطر سرطان ریه فوت کنند بیشتر است) از غیر سیگاری ها به خاطر سرطان ریه بیشتر است.

حداقل مقدار مجاز تورش فقدان موارد پیگیری در یک مطالعه برابر با 80% موارد ذکر شده است. تورش فقدان موارد پیگیری معمولا به یکی از سه شکل تصادفی (Missing at random)، کاملا تصادفی (Missing completely at random) و غیر تصادفی (random at not Missing) اتفاق می افتد.

در حالت کاملا تصادفی، احتمال باقی ماندن یک فرد در مطالعه به عامل مواجهه، عوامل مخدوش کننده و پیامد بستگی ندارد، در حالت تصادفی احتمال باقی ماندن یک فرد در مطالعه مستقل از عامل مواجهه و عوامل مخدوش کننده (نه پیامد) میباشد.

تورش طیف بیماری – Disease Spectrum Bias

تورش طیف بیماری یکی از انواع تورش انتخاب در مطالعات میباشد. در روشهای درمان بالینی تست تشخیصی ایده آل است که هم حساسیت (نسبت افرادی که تست شان مثبت است و واقعا بیمار هستند) و هم ویژگی (نسبت افرادی که نتیجه تستشان منفی است و واقعا سالم هستند) بالایی دارد. حساسیت و ویژگی یک تست در شرایط مختلف متفاوت است و تورش طیف بیماری میتواند بر روی آن تاثیر گذارد. به دلیل اینکه در شرایط مختلف(همانند مراقبتهای اولیه، مراقبتهای اورژانسی، شرایط بیمارستانی) ترکیب متفاوتی از بیماران دارد بنابراین حساسیت و ویژگی یک آزمون میتواند تحت تاثیر قرار بگیرد.

در پزشکی بالینی تشخیص یک بیماری با بکارگیری یک آزمون و یا مجموعه ای ازآزمون ها و یا روشهای تشخیصی دیگر(مثل گرفتن شرح حال بیمار) صورت میگیرد. این فرآیند از زمانی که بیمار برای پیگیری بیماری خود وارد اتاق پزشک میشود آغاز میشود. حال اگر بیماران با یک دامنه محدودی از شرایط بیماری وارد مطالعه شوند ارزیابی نتایج آزمون متفاوت خواهد بود،

مثال: اگر بیماران با بیماري مرحله شدید وارد مطالعه شوند راحت تر شناسایی میشوند. در حالی که اگر بیماران وارد شده به مطالعه داراي بیماري خفیف و یا متوسط باشند، تشخیص بیماری در بیشتر موارد نادرست خواهد بود،اگر بیماران وارد شده به مطالعه در مرحله پیشرفته بیماري باشند میزان حساسیت آزمون تشخیصی به طور نادرستی بیش از حد معمول برآورد (Overestimate) خواهد شد. به عبارتی دیگر حساسیت آزمون بیش از زمانی خواهد بود که نمونه مورد مطالعه بیماران مراحل اولیه باشند.

تورش طیف بیماری میتواند تاثیرات مختلفی را بر روی حساسیت و ویژگی بگذارد. بعنوان مثال زمانی که از مطالعات مورد-شاهدی در تشخیص صحت و اعتبار یک مطالعه استفاده میکنیم، حساسیت و ویژگی هر دو مقادیر بالاتر از حد معمول را نشان میدهند.

برای جلوگیری از این تورش در دقت تست تشخیصی باید افرادی را در مطالعه در نظر گرفت که نمایانگر جامعه هدف باشد. این انتخاب باید مطابق با گایدلاین های STARD و PRISMA برای تشخیص صحت و درستی تست باشد. هنگام استفاده از یک آزمایش تشخیصی خاص، پزشکان باید از تفاوت خصوصیات بین بیماران یا جامعه در مقابل آن افرادی که در مطالعه در نظر گرفته میشوند آگاه باشند. این اطلاعات ممکن است که برای تغییرات بالقوه در حساسیت و یا ویژگی آزمون و تاثیر آن بر مقادیر پیش بینی در نظر گرفته شود.

تورش داوطلب یا ارجاع – Self Selection Bias, Volunteer Bias, Refferral Bias

تورش داوطلب یا ارجاع یکی از انواع تورش انتخاب در مطالعات میباشد که بعلت شرکت داوطلبانه در مطالعات روی میدهد. مطالعات مربوط به سلامت بشراز نمونه هایی برای بدست آوردن اطلاعات در مورد کل جامعه استفاده میکند. هدف این است که نمونه مورد نظر به طور دقیق جمعیت مورد نظر را نشان دهد.

هنگامی که نمونه از داوطلبان تشکیل میشود این خطر وجود دارد که نمونه انتخاب شده نماینده جامعه نباشد. به دلیل این که داوطلبین شرکت در برنامه های بهداشتی خصوصیات یکسانی در مقایسه یا سایر افراد ندارند و معمولا از سلامت عمومی بهتری برخوردار هستند. در این حالت اگر محقق وضعیت سلامت بهتر را به اجرای برنامه غربالگری نسبت دهد دچار این نوع تورش میشود.

تورش داوطلب یا ارجاع میتواند در تمام مراحل کارآزمایی بالینی رخ دهد. تفاوت بین داوطلبان و جمعیت هدف فقط به عوامل اجتماعی-دموگرافیک محدود نمیشود. بلکه میتواند شامل نگرش نسبت به کارآزمایی و نهاد مربوطه نیز باشد.علاوه بر این تورش داوطلب ممکن است مربوط به بیماریها یا شرایط مورد مطالعه باشد.

این نوع سوگیري ناشی از این است که معمولا افرادي که براي شرکت در برنامه هاي مطالعاتی از قبیل غربالگري و سایر برنامه هاي بهداشتی، داوطلب و یا ارجاع داده میشوند، خصوصیات یکسانی با سایر افراد جامعه ندارند. این افراد معمولا سلامت عمومی بالاتر، اهمیت بیشتر به وضعیت سلامت خود و نیز به توصیه هاي پزشکی توجه بیشتري میکنند.

مثال: در مطالعه ای که به بررسی تورش داوطلب در تحقیقات جنسی پرداخت، نتایج مطالعه نشان داد کسانی که به صورت داوطلبانه وارد مطالعه شده بودند گرایش مثبت بیشتری به جنسیت، گناه جنسی کمتر و تجربه جنسی بیشتر در برابر کسانی که داوطلب نبودند داشتند. این اختلاف مستقل از جنسیت افراد بود و نویسندگان نتیجه گرفتند که این نتایج هشداری برای تعمیم نتایج تحقیقات جنسی میباشد. بعنوان مثالی دیگر اگر در یک برنامه غربالگري، تشخیص زودرس بیماري نقشی در بهبود پیش آگهی بیماري نداشته باشد، بیماران تشخیص داده شده، به دلیل داشتن سلامت بهتر در مقایسه با سایر افراد، ممکن است میزان میرایی کمتري داشته باشند، در این حالت اگر محقق میزان میرایی کمتر را به اجراي برنامه غربالگري نسبت دهد دچار این نوع سوگیري شده است.

برآورد اثر تورش داوطلب و جهت اثر آن مشکل است. کسانی که در یک مطالعه داوطلب میشوند اکثرا گرایشات تحصیلات، سطح اجتماعی و انگیزه بالاتری دارند. یک گزارش نشان داد که زنان بیشتر از مردان داوطلب میشوند و از سلامتی بیشتری نیز برخوردارند و به مقدار خیلی کمی از درمان خارج میشوند. درستنمایی تورش داوطلب با افزایش نرخ امتناع داوطلب افزایش میابد. بنابراین هر تکنیکی که تعداد داوطلبان را افزایش دهد بعلت کاهش نرخ امتناع، باعث کاهش تورش میشود. برای افزایش نرخ مشارکت در مطالعات و کاهش تورش داوطلب اطمینان از ناشناس بودن و محرمانه بودن داوطلبان ضروری است.

تورش انتشار- Publication or Dissemination Bias

تورش انتشار یکی از انواع تورش انتخاب در مطالعات میباشد. این نوع تورش که بیشتر در انجام مطالعات متاآنالیز و مقالات مروری دیده میشود، به این دلیل اتفاق میافتد که مقالات منتشر شده در آن زمینه ، نماینده کل تحقیقات انجام شده در آن زمینه نمیباشد.

عوامل متعددي در چاپ یک مقاله تاثیر گذار میباشند، در واقع مقالات با نتایج معنی دار، طراحی دقیق (با کیفیت بالا) و حجم نمونه بالا شانس بیشتري براي انتشار در مجلات را دارند. همچنین در انجام مطالعات متاآنالیز و مقالات مروري، مقالات با زبان محلی و مقالات انگلیسی زبان قابل استفاده میباشند که گویاي تمام مقالات چاپ شده در آن زمینه نمیباشند که این حالت از تورش انتشار را تورش زبان (Bias Language) می نامند.

تورش ارجاع به مقاله – Citation Bias

تورش ارجاع به مقاله یکی از انواع تورش در مطالعات میباشد. در انجام مطالعات متا آنالیز و یا مقالات مروری، مقالاتی که بیشتر ارجاع داده شده باشند راحت تر پیدا شده و شانس بیشتری برای ورود به مطالعه خواهند داشت.

در انجام مطالعات متاآنالیز و یا مقالات مروري، مقالاتی که بیشتر ارجاع داده شده باشند ( Citation) بیشتري داشته باشند، راحت تر پیدا شده و شانس بیشتري براي ورود به مطالعه خواهند داشت که ممکن است نماینده معرفی از کل مقالات درآن زمینه نباشند.

برای اجتناب از این تورش باید مقالات با تعداد سایتیشن پایین و نیز بدون سایتیشن را نیز در مطالعه وارد نماییم.

تورش انتخاب گروه کنترل از بین دوستان – Friend Control Bias

تورش انتخاب گروه کنترل از بین دوستان یکی از انواع تورش انتخاب در مطالعات میباشد.اگر در انجام مطالعات مورد شاهدي، گروه کنترل را از بین دوستان فرد بیمار انتخاب کنیم، همبستگی (تشابه) در وضعیت مواجهه بین گروه مورد و گروه شاهد رخ میدهد. این همبستگی میتواند منجر به برآورد سوگیرانه ارتباط بین مواجهه و پیامد شود.

مثال: زمانی که گروه شاهد بر اساس محل سکونت فرد بیمار انتخاب میشود، به طور ناخودآگاه متغیر هایی نظیر؛ وضعیت اقتصادي اجتماعی، وضعیت فرهنگی، آب و هوا، میزان دسترسی به خدمات بهداشتی درمانی و
غیره، در بین دو گروه همسان میشوند.

البته تنها در انتخاب گروه شاهد از بین دوستان فرد بیمار، این مشکل رخ نمیدهد، بلکه در تمامی مواردي که گروه شاهد از بین بستگان،اطرافیان، همراه بیمار، همسایه و غیره انتخاب میشود (مواردي که همپوشانی بین مورد و شاهد زیاد است)، احتمال رخداد این نوع تورش وجود دارد.

اثر هاتورن – Hawthorn Effect

در حین انجام یک مطالعه ممکن است وضعیت مواجهه افراد تغییر کند. یکی از علل این تغییر میتواند اثر خود پژوهش باشد. در برخی اوقات مراجعه گروه پژوهش براي بررسی وضعیت مواجهه فرد میتواند باعث تغییر رفتار شرکت کنندگان در مطالعه شود. به این پدیده اثر هاتورن میگویند.

آقای هاتورن براي بررسی علت کاهش تولید محصول در کارخانه وسترن الکتریک، مدت زمان فعالیت کارگران کارخانه را مورد مطالعه قرار داد. مدتی پس از شروع تحقیق، بدون اینکه مطالعه به نتیجه گیري نهایی رسیده باشد و یا مداخله اي صورت گرفته باشد، تولید کارخانه در مقایسه با قبل از تحقیق افزایش پیدا کرده بود. در واقع بررسی مدت زمان فعالیت کارگران و آگاهی کارگران از این بررسی، منجر به این شده بود که افراد وظایف خود را بهتر از گذشته انجام دهند. این امر منجر به افزایش تولید محصول کارخانه شده بود و به همین دلیل به تغییر رفتار افراد به علت انجام پژوهش بر روي آنها، اثر Hawthorn میگویند.

مثال: بعنوان مثال نتایج در مطالعه ای که به بررسی میزان شستشوی دست در بین کارکنان پزشکی انجام میشد نشان داد که وقتی کارمندان در هنگام شستشوی دست میدانستند که در حال بررسی و مشاهده شدن هستند 55% شستشوی دست را بیشتر رعایت میکردند.

تورش مطالعات اکولوژیکی – Ecological Fallacy Bias

مطالعات اکولوژیک مطالعاتی هستند که واحد مطالعه در آن به جاي فرد، گروه میباشد. به طور معمول این گروه شامل منطقه جغرافیایی خاص مثل کشور، استان، ایالت، بلوكهاي سرشماري و غیره میباشد. به دلیل اینکه در
انجام این مطالعات از اطلاعات موجود براي گروهها استفاده میشود، هزینه بر نبوده و زمان زیادي براي انجام آن صرف نمیشود.

در این روش براي بررسی ارتباط بین دو متغیر، از برآورد (میانگین) آنها در هر گروه استفاده میشود و تجزیه و تحلیل نهایی صورت میگیرد. بنابراین ارتباط مشاهده شده در سطح گروه است و نه فرد. حال اگر ارتباط مشاهده شده در سطح گروه را به فرد نیز نسبت دهیم مرتکب خطا میشویم که این تورش به مغالطه اکولوژیکی معروف است.

مثال: اگر هدف بررسی ارتباط سرانه مصرف شکر و بیماري هاي قلبی عروقی در بین جوامع مختلف باشد، و محقق به این نتیجه برسد که رخداد بیماريهاي قلبی عروقی در جوامعی که سرانه مصرف شکر بالاتري دارند بیشتر است، این ارتباط در سطح گروهی دیده شده است و تعمیم آن به افراد جامعه fallacy Ecological نامیده میشود، به این دلیل که ممکن است افرادي که بیمار میباشند در مورد مصرف شکر از الگوي موجود در آن جامعه تبعیت ننمایند و در واقع مصرف شکر آنها از میانگین گروهی پایینتر باشد.

تورش فیلتر ارجاع – Referral Filter Bias

این تورش یکی از انواع تورش در مطالعات علوم پزشکی میباشد. این تورش زمانی رخ میدهد که گروهی از بیماران اولیه به مراقبت های سطح دوم (مراقبت در مراکزی که به عنوان نخستین سطح ارجاع به کار میروند) و سطح سوم (مراقبتهای بسیار تخصصی در مراکز ویژه و بیمارستانها) ارجاع میابند و ما نمونه را از این افراد انتخاب مینماییم.

در این چنین شرایطی تعداد موارد بیماری با چندین علامت و یا منجر به فوت افزایش میابد. در این حالت اگر نمونه از بین افرادی انتخاب شود که به سطح سوم مراقبت ها ارجاع شده اند( مثلا در بیمارستان بستری شده اند)، ممکن است شدت بیماری وخیم تر از واقعیت نشان داده شود. چنانچه این نوع نمونه گیری در مطالعات تحلیلی تنها در یکی از دو گروه مورد و شاهده انجام گیرد، احتمال برخورد با عامل مواجه در این دو گروه متفاوت خواهد بود.

مثال: در طرح بررسی ارتباط دیابت وابسته به انسولین و استرسهای زندگی اگر محقق بیماران دیابتی را از مراجعهین به ICU بیمارستان انتخاب کند(به این معنا که این افراد مبتلا به بیماری شدیدتری بوده و استرسهای زیادی را تحمل کرده اند.) و در مقابل، گروه شاهده را از افراد عادی انتخاب نماید، ممکن است به اشتباه میزان استرس را در افراد دیابتی که خیلی از آنها هم تا به حال در ICU بستری نشده اند بیشتر از افراد جامعه گزارش کند.

با در نظر گفتن طراحی مناسب مطالعه و نیز انتخاب روش صحیح نمونه گیری، انتخاب چارچوب درست نمونه گیری میتوان این تورش را کاهش و تعمیم پذیری مطالعه را افزایش داد

تورش رواج تشخیص – Diagnostic Vague Bias

این تورش یکی از انواع تورش انتخاب در مطالعات علوم پزشکی میباشد. این تورش زمانی ایجاد میشود که بیماری یکسانی در زمانها و مکانهای مختلف، متفاوت تشخیص داده شود.

مثال: اگر بیماری که در انگلستان برونشیت تشخیص داده میشود در آمریکای شمالی، آمفیزم تشخیص داده شود نتایج به دست آمده در هر یک از این دو کشور، قابل تعمیم به دیگری نیست.

این تورش در بیماریهایی که تظاهرات شبیه به هم دارند و یا در مراکز درمانی مختلف با شاخص های متفاوت تشخیص داده میشوند ایجاد میشود. این تورش بخصوص زمانی اتفاق می افتد که انتخاب افراد گروه مورد و شاهد در یک مطالعه مورد شاهدی بر اساس شاخصهای خاصی که متفاوت از بقیه مراکز است انتخاب گردد. همچنین در مطالعات توصیفی نوع تعریف بیماری که قصد برآورد آنرا داریم بر میزان شیوع یا بروز آن اثر میگذارد. به عنوان مثال تعریف سل بر اساس مثبت شدن PPD در یک منطقه همواره شیوع آنرا بیش از میزان واقعی تخمین خواهد زد.

تورش اندازه نامناسب نمونه – Wrong Sample Size Bias

در انواع مطالعات علوم پزشکی از نمونه گیری برای گردآوری اطلاعات درباره کل جمعیت استفاده مینماییم. طراحی نمونه گیری مورد استفاده بر حسب انواع روشهای نمونه گیری انجام میگیرد. تورش اندازه نامناسب نمونه یکی از انواع تورش انتخاب در مطالعات علوم پزشکی میباشد.

در حجم نمونه بسیار کوچک اثبات ارتباط موجود بین عوامل بسیار مشکل است. در حالیکه در حجم نمونه بسیار بزرگ، همه چیز قابل اثبات است. لذا در حجمهای بسیار زیاد نمونه، وجود ارتباط میتواند به دلیل حساسیت بیش از حد مطالعه به کشف ارتباط هرچند ضعیف باشد. بنابراین تعیین حجم نمونه مناسب برای جلوگیری از این تورش ضرری است.

مثال: هرچه تعداد مطالعاتی که در یک حوزه انجام میشود احتمالش کمتر است که نتایج تحقیق درست باشد.بعنوان مثال در یک کارآزمایی بالینی دارویی و دارونما از داروی درد مفصلی، تورش حجم نمونه نشان داد که اثر نمونه با افزایش حجم نمونه کاهش میابد.

حجم نمونه بالا بهتراز حجم نمونه کم است، امادر تفسیر نتایج هر دو احتیاط لازم است. حجم نمونه بزرگ میتواند هر تورشی که وجود دارد را بزرگنمایی کند. البته همیشه هم نباید فریب اندازه نمونه بزرگ را خورد. بعنوان مثال مطالعه ای به بررسی نتایج کارآژمایی های بالینی با حجم نمونه های زیاد (بیشتر از 100بیمار در هر گروه) و کم پرداخت. نتایج این مطالعه نشان داد که به صورت میانگین اثر درمانی در گروه های کوچک بالاتر بود.

برای جلوگیری از این تورش باید قبل از مطالعه حتما با یک مشاور آماری مشورت نمایید و هر p-value آزمونی را گزارش نکنید. در مطالعاتی که معمولا حجم بالایی دارند برای انجام آزمون با فاصله اطمینان 95% باید فاصله اطمینان 99% را انتخاب نماییید.

تورش میزان پذیرش – Admission Rate Bias

این تعصب که به آن تورش Berkson نیز میگویند یکی از انواع تورش انتخاب در مطالعات است. این تورش معمولا در مطالعات مورد شاهدی رخ میدهد. به این دلیل که در گروه مورد که در بیمارستان بستری و یا اینکه مراجعه بیشتری به بیمارستان دارند احتمال اشکال مختلف مواجهه یا ریسک فاکتور بالاتر است.

این تورش اولین بار در جریان ارزیابی یک مطالعه قبلی صورت گرفت که در آن نتیجه گرفته شده بود که که سل میتواند اثر محافظتی بر سرطان ریه داشته باشد. این استنتاج از یک مطالعه مورد شاهدی به دست آمده بود که در جریان آن ارتباط منفی بین سل و سرطان ریه مشخص شده بود .در این مطالعه، فراوانی سل در بیماران سرطانی بستری کمتر از فراوانی سل در افراد شاهد بستری بدون ابتلا به سرطان بود.

علت وجود این نتایج، این بود که نسبت کوچکتری از بیماران مبتلا به هر دو بیماری سرطان و سل، بستری میشوند و بدین ترتیب، نسبت کوچکتری برای انتخاب موارد در این مطالعه موجود است، چرا که احتمال مرگ بیماران مبتلا به هر دو بیماری با هم، بیشتر از بیماران مبتلا به سل یا سرطان ریه به تنهایی میباشد.

مثال: برکسون تعیین ارتباط بین کیسه صفرا (به عنوان یک علت احتمالی) و دیابت را توصیف نمود. چون مطالعه شامل شرکت کنندگان مراجعه کننده به یک کلینیک بود، و کسانی بودند که مراجعه آنها(به طور کلی)به وسیله بیماری کیسه صفرا و به وسیله دیابت تحت تاثیر قرار گرفته بود، ارتباط بین بیماری کیسه صفرا و دیابت دچار تورش بود.

این تورش باعث افزایش و یا کاهش شانس نسبی در یک مطالعه میشود. تورش میزان پذیرش، مساله مهمی است که باید به آن توجه شود.دلیل آن بسیاری از مطالعات مورد-شاهدی میباشد که در انتخاب بیماران ازافراد بستری به بیمارستان و یا افرادی که مراجعه زیادی به بیمارستان دارند استفاده میکنند. یک راه کنترل این تورش، انتخاب افراد شاهد از طیف وسیعی از بیماریهای مختلف، از میان جمعیت افراد سالم، میباشد. همچنین میتوان با انتخاب موردها از منابع غیر از بیماران بستری در بخش، این تورش را رفع کرد.

تورش میزان بروز-شیوع یا نیمن Prevalence-Incidence or Neyman Bias

تورش بروز-شیوع یکی از انواع تورش انتخاب در مطالعات میباشد. تورش بروز-شیوع هنگامی روی میدهد که بیماران با مرگ زودرس (تعدادی از بیماران قبل از تشخیص فوت میکنند) یا موارد خاموش(مواردی که هنگام شروع بیماری دلیل مبتنی بر در معرض عامل خطر بودن آنها از بین میرود) مشخص میشود. هنگامی که فاصله زمانی خالی بین تماس باعامل مواجهه و انتخاب افراد برای مطالعه وجود داشته باشد و بدترین موارد مرده باشند، تورش برزو-شیوع رخ میدهد.

در یک مطالعه همگروهی که پیش از آغاز بیماری شروع میشود، موارد ابتلا به طور صحیح قابل کشف میباشند. با این حال مطالعه مورد-شاهدی که در زمان دیرتری شروع میشود فقط موارد باقی مانده یعنی بیمارانی را شامل میشود که فوت نکرده اند. در این مطالعات میتوان از طریق محدود کردن معیارهای لازم برای مطالعه موارد تازه تشخیص داده شده یا میزان بروز از ارتکاب این تورش جلوگیری کرد.

تورش انتخاب روش درمانی – Procedure Selection Bias

روشهای درمانی مشخص ممکن است برای افرادی که در معرض خطر کمتری هستند ترجیح داده شود. به عنوان مثال در انتخاب بیماران برای درمان دارویی در مقابل درمان جراحی، افراد با شدت بیماری کمتر ترجیحا با دارو درمان خواهند شد و بیماران با شدت بیشتر بیماری، در گروه درمان جراحی قرار میگیرند.

تورش شاهد غیر عصر – Historical Control Bias or Non-Contemporaneous Bias

تورش شاهد غیر عصر یکی از انواع تورش انتخاب در مطالعات علوم پزشکی میباشد. تغییرات دوره ای در تعاریف عوامل مواجهه، تشخیص، بیماری و درمان، باعث میشود که شاهدهی غیر عم عصر قابل مقاسه نباشند. به عنوان مثال میتوان به بیمرای لوپوس اشاره کرد که در طی سالهای متفاوت تعاریف گوناگونی جهت تشخیص آن شده است و در صورت استفاده از بیماران دورانهای گذشته باید به این تفاوت تعاریف توجه شود. در مطالعات مورد-شاهدی چنانچه یکی از دو گروه مورد و شاهد از دورانهای گذشته انتخاب شود باید به تعاریف این بیماری در آن زمان توجه نمود.

مثال:در یک مطالعه مورد-شاهدی در مورد ذات الریه فقط موارد و افراد بستری در بیمارستان را ثبت میشوند. اما کسانی که مبتلا هسند و قبل از پذیرش فوت کرده اند، شامل این نمونه نمیشوند. بنابراین نمونه انتخاب شده شامل مواردی با شدت متوسط میباشد و موارد شدید و کشنده را شامل نمیشود.

تورش بیماری غیر قابل پذیرش – Unacceptable Disease Bias

تورش بیماری غیر قابل پذیرش یکی از انواع تورش در مطالعات میباشد که مربوط به بدنامی یک بیماری میباشد. زمانی که یک بیماری، از جهات اخلاقی در جامعه پذیرفته شده نباشد(بیماری ایدز)، در مطالعاتی که جهت تعیین میزان بروز آن درجامعه انجام میابد میزانهای آن همواره کمتر از مقدار واقعی گزارش میشوند.

مثال: در پرسشنامه ها، سوالات غیر قابل قبول باید در انتهای پرسشنامه آورده شوند. این عمل باعث میشود که که دیگر سوالات تحت تاثیر قرار نگیرند. پاسخ های ناشناس ممکن است بر برخی از مواردی که به دلیل تورش بیماری غی رقابل پذیرش روی میدهد غلبه کنند.

تورش مهاجرت – Migration Bias

اگر مهاجران در طرح شرکت داشته باشند، ممکن است به طور سیستماتیک با افراد بومی منطقه، متفاوت باشند. این اختلاف ممکن از از نظر ژنتیکی، روحی و روانی و … باشد.

مثال: اگر در بررسی ارتباط سل و ابتلا به سرطان ریه تعداد مهاجران افغانی در گروه مورد بیش از گروه شاهده باشد، به علت شیوع بیشتر سل در مهاجران افغانی، ممکن است محقق به اشتباه، به ارتباط بین دو مورد فوق دست یابد.

تورش عضویت – Membership Bias

تورش عضویت یکی از انواع تورش انخاب در مطالعات میباشد. وجود این تورش به علت وجود دسته ها و گروه هایی است که از قبل تشکیل شده اند. علت دیگر این تورش آن است که خصوصیتی که سبب تعلق افراد به گروه ها میشود، با پیامد مورد نظر ارتباط داشته باشد.

مثال: پژوهشگران به خاطر رعایت اخلاق پژوهش قادر به انجام کارآزمایی بالینی برای بررسی اثرات استعمال سیگار به سرطان ریه نیوده اند. لذا تعدادی ازپژوهشگران ادعا نموده اند که تنها سیگار نمیباشد که سبب سرطان ریه میگردد. بلکه عاملهای دیگری که در افراد سیگاری شایعتر است، مسئول این ارتباط میباشند.

اطلاع از تورش عضویت برای خواننده مقالات پزشکی بسیار اهمیت دارد. زیرا از آن نمیتوان پیشگیری کرد و این نوع تورش موجبات مشکل شدن خواننده مقالات پزشکی و مطالعه ارتباط اثر عاملهای خطر موجود با نحوه زندگی میگردد.

مساله ای مشابه تورش عضویت بنام اثر کارگر سالم وجود دارد. اثر کارگر سالم در همه گیری شناسی و اپیدمیولوژِی مطرح است. اثر کارگر سالم زمانی به وجود آمد که مشخص شد کارگران شاغل یک محیط مخاطره آمیز، سربازان و دریانوردان میزان بقا بالاتر از عموم مردم دارند، که البته علت این امر، وجود پیش شرط سلامتی در حد مطلوب برای استخدام این افراد بود.

تورش ناشی از طول مدت اقامت در بیمارستان – Length of Hospital Stay Bias

تورش ناشی از طول مدت اقامت در بیمارستان یکی از انواع تورش انتخاب در مطالعات میباشد. این تورش زمانی رخ میدهد که موردها بجای اینکه از لیست پذیرش یا ترخیص انتخاب شوند، از پرونده بیمارانی که در زمان مطالعه هنوز بستری هستند انتخاب میگردند.

در این حالت بیمارانی که مدت طولانی تری بستری بوده اند، و احتمالا به نوع شدیدتری بیماری نیز مبتلا هستند، نسبت به بیمارانی که بیماریشان خفیفتر بوده و زودتر مرخص شده اند، شانس بیشتری برای ورود به مطالعه دارند. از طرف دیگر، افرادی که فوت کرده اند نیز شانس انتخاب شده نخواهند داشت.

تورش داده های گمشده – Missing Data Bias

تورش داده های گمشده یکی از انواع تورش انتخاب در مطالعات میباشد. این تورش در مطالعات با جهت رو به جلو رخ میدهد. تعدادی از بیماران پس از شروع مطالعه تمایلی به ادامه مطالعه ندارند. در چنین مواردی اگر عدم شرکت به د لیل عدم پاسخ درمانی داروی مورد آزمون باشد، مطالعه دچار تورش در جهت بهتر نشان دادن اثر دارو میباشد. زیرا تنها افرادی در تحقیق باقی مانده اند که دارو بر آنها اثر مثبتی گذاشته است.

تورش بقا – Survival Bias

تروش بقاء یکی از انواع تورش در مطالعات میباشد که در مطالعات بقاء روی میدهد.این تورش زمانی اتفاق می افتد که نمونه های گروه مورد فقط از افراد زنده انتخاب شوند، در این حالتی بیمارانی که شرایط شدیدتری داشته اند و از بیماری فوت کرده اند در مطالعه وارد نمیشوند. بعبارتی میتوان گفت که عامل خطر با احتمال بیشتری در آنها اتفاق افتاده است و اینکه آنها از مطالعه حذف شده اند.

در چنین حالتی رابطه بین بیماری و عامل خطر از حد واقعی کمتر نشان داده میشود. در مطالعات توصیفی نیز چنانچه بیماری مورد برآورد، شدت کشندگی بالا و سریع داشته باشد(مثل مننژیت)، بسیاری از بیماران پیش از ورود به بیمارستان فوت نموده و با علت مرگ نامعلوم به خاک سپرده میشودند. چنانچه اطلاعات از بیمارستانها جمع آوری گردد، میزان بروز یاشیوع بیماری کمتر از حد واقعی در جامعه برآورد خواهد شد.

تورش وضعیت اقتصادی – اجتماعی – Socioeconomic Bias

تورش وضعیت اقتصادی-اجتماعی یکی از انواع تورش انتخاب در مطالعات میباشد. این تورش بعلت ضعیف بودن شرایط اقتصادی-اجتماعی در بیماران رخ میدهد. مراجعه جهت درمان و بررسی بیماری های کم اهمیت تر و بیماریهای پرهزینه و کم خطر در افراد طبقه پایین جامعه کمتر صورت میگیرد.

مثال: در یک طرح مورد-شاهدی که به بررسی عوامل موثر بر ایجاد ملاسمای پوستی میپردازد، اغلب گروه بیماران مراجعه کننده به کلینیک پوست(بدلیل ملاسما) از طبقه متوسط و بالای جامعه اند. اگر گروه کنترل از کل جامعه انتخاب شده باشد، ممکن است عامل خطر تعداد زایمان موفق در ایجاد ملاسما کمتر از حد واقعی برآورد شود. زیرا در گروه مورد، تعداد فرزندان کمتر بوده ولی بدلیل اهمیت بیشتر به ملاسمای پوستی ، مراجعات فراوان تری از گروه شاهد که تعداد فرزند بیشتری داشته اند و کمتر مراجعه کرده اند وجود داشته است.

تورش پذیرش بیمارستانی – Hospital Admission Bias

تورش پذیرش بیمارستانی یکی از انواع تورش انتخاب در مطالعات میباشد. توجه به این نکته لازم است که بیمارانی که دربیمارستان بستری میشوند معمولا کسانی هستند که بیماری پیشرفته تری داشته و نیاز به بستری در بیمارستان پیدا کرده اند. در حالیکه اگر بیماران از جامعه انتخاب شوند در بین آنها کسانی نیز خواهند بود که بیماری خفیفتری داشته باشند.

مثال: در یک مطالعه مورد-شاهدی که به بررسی اثر انجام پاپ اسمیر قبلی بر کاهش سرطان گردن رحم میپرداخت، بیماران از میان مبتلایان به سرطان سرویکس بستری در بیمارستان و گروه شاهد از میان خانم های موجود در جامعه انتخاب شدند. در این مطالعه زنانی که سرطان گردن رحم در مراحل اولیه داشته اند وارد مطالعه نشده اند. به عبارتی دیگر، هنگامی که گروه بیمار را از بیمارستان انتخاب میکنیم با زمانی که این گروه را از میان کل جمعیت و به روش دیگر برمیگزینیم، میزان انجام پاپ اسمیر قبلی متفاوت خواهد بود.

برای رفع این خطا باید گروه بیماران نیز نظیر گروه کنترل از میان کل جامعه انتخاب شوند.

نتیجه گیري

در روند طراحی یک مطالعه پژوهشی امکان رخداد انواع خطاها وجود دارد. خطاها به دو نوع خطای تصادفی و خطای سیستماتیک دسته بندی میشوند. خطای سیستماتیک ه به آن تورش نیز میگویند شامل تورش انتخاب، تورش اطلاعات و مخدوش کنندگی میباشد. انواعتورش انتخاب در مطالعات بسته به شرایط مختلف، متفاوت میباشند. هیچ مطالعه اي از رخداد تورش مبرا نمیباشد و امکان رخداد این نوع خطا در مراحل مختلف انجام طرح تحقیقاتی وجود دارد.تورش با افزایش حجم نمونه کاهش نمیابد اما با دقت در انتخاب روش صحیح نمونه گیری قابل کاهش میباشد. باید تا جایی که میشود این نوع خطا را کاهش داد تا نتایج مطالعه را بتوان به جامعه هدف تعمیم داد.